Inestabilidad patelar : Conceptos y tratamiento actual

Inestabilidad patelar :

Tuve el honor de participar  y colaborar en las actividades docentes  del Hospital Miguel Perez Carreño con la conferencia Inestabilidad patelar : Conceptos y  tratamiento actual , gracias a la invitación del Coordinador docente del post-grado  el Dr. Gustavo Garcia y al comité académico de dicho hospital .

Invitación HMPC

Haré un breve reseña de la conferencia, y la modificaré para la lectura apropiada  del público en general.

Cuando la rótula se desliza fuera de su lugar – ya sea una dislocación parcial o total – por lo general causa dolor y pérdida de función. Incluso si la rótula regresa a su lugar espontáneamente, todavía requerirá un tratamiento para aliviar los síntomas dolorosos. Se deberá acudir  al médico para un examen completo e identificar cualquier daño a la articulación de la rodilla .

 

 Rótula normal

  En este  dibujo apreciamos la rótula en su lugar, engranada dentro del surco patelofemoral.

  Logo de la rótula

Inestabilidad Patelar

Conceptos y  tratamiento actual                                         

Objetivo  en este tema son:

 Definición

Importancia

Fisiopatología

Revisar la anatomía y biomecánica de las estructuras que proporcionan la estabilidad a la articulación patelofemoral

Manejo  de la primo-luxación/recidiva

Modalidades de tratamiento quirúrgico, rehabilitación y  regreso a sus  actividades deportivasRotula luxada clínicamente22_3_patela_luxada

Definición: Tal como lo describió  Anthony A. Schepsis, MD en el congreso Americano del  2007 , la inestabilidad de la rótula o la luxación  de la misma , cuando a una paciente “se le sale la rótula” se define como “La inestabilidad patelar es definida como una traslación anormal de la patela fuera del surco femorotroclear, clinicamente sintomática, generalmente lateral o raramente medial”  Nota: Patela o rótula son sinónimos.

rótula luxada

En esta imagen vemos como esta saliendo la rótula de su surco, debido a alteraciones de los estabilizadores normales que ya explicaremos.

 

Importancia:

La incidencia de la inestabilidad es  relativamente  frecuente  en la práctica clínica de nuestra especialidad, en medicina deportiva.  La frecuencia  oscila desde 5,8 hasta 77 por 100.000 personas, esta variación depende del tipo de población estudiada.  Existe un mayor riesgo de salida aguda de la rótula  (y tambien  que esta salida o luxación se vuelva a repetir, lo cual denominamos recurrencia) en las pacientes del sexo  femenino  entre 10 a 17 años de edad, con un  pico de  aumento de la incidencia a los 15 años de edad.

 

mujer trotando adolescentes hembras deportistas

La etiología, fisiopatología de la inestabilidad rotuliana intervienen varios factores, es decir es  multifactorial.  Un investigador francés de nombre Dejour et al identificó 4 factores de riesgo que contribuyen a la inestabilidad rotuliana incluyendo displasia troclear o el surco por donde desliza la rótula es muy plano, por lo que no atrapa adecuadamente la rótula y por lo tanto tiende a salirse (presente en el 85% de los pacientes), el aumento de la inclinación de la rótula (83%), la rótula , al ser mas alta engrana o encaja en el surco mas tarde o con mayor flexión, por lo que favorece a la luxación ya que la rodilla puede esta semiflexionada   y la rótula todavía no ha calzado en su surco y por lo tanto tiende a salirse (24% de los pacientes), y el aumento de la distancia tuberosidad tibial anterior-Surco troclear  (TT-TG) > 20 mm , esto aumenta el ángulo Q (56%) , que provoca un vector hacia afuera y tiende a desplazarla y  también contribuye a que esta salga del surco que la contiene, típicamente a los 30 grados de flexión la rótula entra en su surco, mientras que cuando la rodilla está extendida, ella “flota” sobre el femur por encima de su articulación  y lo que evita que se salga de su sitio son las partes blandas, especialmente el músculo cuádriceps, estabilizador dinámico y el ligamento PateloFemoral medial, del cual hablamos mas abajo. La presencia de estos factores que desestabilizan la rótula  se encontraonra en las rodillas   normales de control sólo en 3 a 6,5% de los pacientes.  

 

Fisiopatología de la Displasia PF

 

En conclusion , Inestabilidad Patelar resulta de una compleja interrelación entre los estabilizadores musculares dinámicos, estabilizadores estáticos de partes blandas, la forma de los  huesos del paciente (morfología) y el alineamiento del miembro inferior.

Los 4 componentes estructurales son : 1) Cuádriceps(Vasto Medialis Oblícuo ) 2) Ligamento PateloFemoral Medial (LPFMM) restringe hasta un 50% la translación lateral patelar en extensión y antes de los 30 grados de flexión, por que a partir de allí la rótula entra en su surco y es la parada lateral de la troclea la que asume el papel primordial en la estabilidad de la rótula  3) La Geometría PateloFemoral : la rótula encaja en el surco a partir de los 30 grados (Inclinación patelar, rótula alta, displasia troclear lateral y aumento distancia TT-TG 4) Aumento del ángulo  Q.

Ángulo QÁngulo Q y alineación normalQ

 

El aumento de la  tracción lateral  de cuádriceps o mas bien de todo el mecanismo extensor , produce un vector  (flecha roja en la imagen dela derecha), que favorece a la luxación  o la sub-luxación lateral de la rótula.

La inestabilidad patelar puede ocurrir como consecuencia de un trauma agudo,  por un traumatismo directo, o un mecanismo de de baja energía, sin contacto, indirecto,  y al colocar la pierna hacia fuera (valgo)  rotación externa del miembro inferior.Al igual que en el hombro, la inestabilidad patelar se produce en  un espectro entre un evento traumático y una laxitud como línea de base subyacente.

El Diagnóstico se  realiza mediante una historia clínica detallada, donde se interroga el mecanismo de la luxación, que puede ser por un golpe directo o mas frecuentemente de manera indirecta por “una mala pisada” o caer mal después de un salto, mientras realizaba alguna actividad deportiva y típicamente el paciente sienta “un ruido” asociado a dolor intenso cuando se le luxa la rótula , la pierna le falla, se le inflama e incluso la rodilla puede aparecer deformada .  El paciente siente imposibilidad para levantarse , caminar y siente  aprensión o miedo .  La mayoría de la veces al extender la pierna, la rótula vuelve a su sitio espontáneamente, en caso contrario debe acudir a un centro de emergencias o llamar a su doctor inmediatamente.

En el exámen físico, la rodilla se encontrará muy inflama y con sangre en su interior, lo cual se llama, un derrame de sangre o “hemartrosis”, el cual seguramente será drenado en la emergencia con todas las técnicas higiénicas y de desinfección y se podrá colocar un anestésico local , para evaluar la movilidad articular en busca de algún fragmento que obstaculice el movimiento.

Se procederá con la inspección global de la rodilla afecta, su alineación, pruebas de elasticidad generalizadas, pulsos arteriales y exámen neurológico.  Test especiales como el test de aprensión el cual el médico agarra la rótula y prueba si esta estable o pareciera salir con facilidad y en ese momento el paciente siente aprensión por dicha posibilidad lo que indicaría  una prueba positiva .

Este es el test del desplazamiento lateral, el cual se puede hacer simultáneamente con el mencionado antes. Si desplaza mas de 2 cuadrantes, se considera que desplaza mas de lo normal (1 solo cuadrante)

 

test del desplazamiento lateral

El siguiente paso , es realizar los estudios de imágenes, comenzando con las radiografías, que nos pueden revelar alguna fractura asociada o que la rótula persiste fuera de su sitio, o poner  en evidencia que el surco es muy plano (displasia), una rótula alta.

fractura asociada de rótula

Si tiene una hemartrosis, o existe alguna sospecha de que la rótula se a salido, o se ve una fractura en las radiografías simples , el médico deberá indicar una Resonancia magnética de la rodilla, con lo cual  se podrá demostrar, alineación de la rótula, geometría del surco, fragmentos de cartílago o de hueso desprendidos  o el principal estabilizador de partes blandas cuando la rodilla se encuentra extendida o apenas semiflexionada, que es el ligamento Patelofemoral Medial (LPFM) , el cual se rompe en el 95% de las luxaciones agudas de la rótula, se desprendió del fémur mas comúnmente o en el medio del ligamento o mas rara vez de la rótula.

 

RM en inestabilidad

En esta  imagen  es una Resonancia donde se evidencia , una contusión ósea del fémur lateral y un desgarro del ligamento Patelofemoral medial.

Tratamiento inmediato

Si la rótula  permanece dislocada, el médico podrá actuar en conjunto con el  anestesiólogo o colocará un analgésico y una inyección de anestesia local, dependiendo de la edad del paciente, para  así  obtener alivio del dolor y lograr relajar los  músculos de la rodilla, y luego  mediante una maniobra  suave , aplica presión para mover la rótula a su lugar y simultáneamente extiende la rodilla, procedimiento usualmente exitosos que se denomina una «reducción» de la luxación.

El tratamiento no quirúrgico después de la dislocación de la rótula por primera vez,  se ha considerado como el estándar de cuidado. Sin embargo, estudios recientes  han demostrado que hasta la mitad de estos pacientes pueden continuar teniendo inestabilidad recurrente, dolor, función, incapacidad o la disminución para volver a sus  actividades

El tratamiento no quirúrgico:  consiste en movilización durante 3 a 6 semanas, seguido de rehabilitación.  Deberá usar   muletas durante 1  o dos  semanas después de la lesión.

Debido a una dislocación menudo daña el tejido de la rodilla, la rótula puede permanecer  inestable. . Como resultado, la rótula puede dislocarse de nuevo. Las recurrencias son también comunes si la luxación fue causada además el traumatismo  por una alteración de   base de las estructura  anatómicas de la rodilla, por ejemplo un surco plano, que no cicatrice el ligamento medial  (LPFM) o una inserción anómala de la Tuberosidad anterior de la tibia.   El paciente deberá continuar con un programa de ejercicios que no impliquen cambios bruscos de dirección, como el  futbol y mas bien ciclismo , elíptica, el cual  puede fortalecer los músculos cuádriceps en el muslo y  pueden ayudar a prevenir nuevos episodios de luxación.

 Se han descrito mas de 100 procedimientos quirúrgicos. En la práctica moderna son básicamente   dos los procedimientos mas frecuentemente utilizados,   la reconstrucción del ligamento medial patelofemoral (MPFL) en mas del 80 % de los pacientes y La realineación distal  de la tuberosidad anterior de la tibia (Fulkerson), la cual esta indicada solo cuando hay un  aumento distancia TT-TG  y/o condromalacia/artrosis distal y  lateral y   solo en casos extremos,  la trocleoplastia de Dejour en  Displasia severa o  la Osteotomía femoral proximal 

La reconstrucción del Ligamento Patelofemoral Medial (LPFM), por el contrario, añade tejido hacia el lado medial y ha ganado cada vez más popularidad desde su descripción inicial en 1992.

  • Reconstrucción del LPFM

desgarro del ligamento Patelofemoral medial.images (3)

  • Osteotomia de la Tuberosidad anterior de la Tibia u operación de Fulkerson

Fulkerson              Fulkerson o AMD

 En esta radiografía se combinan 3 procedimientos: Fulkerson , Reconstrucción LPFM, Distalización de la tuberosidad anterior de la Tibia. 

  • Trocleoplastia de Dejour

Trocleoplastia de Dejour

 

  • Osteotomía desrotadora de fémur proximal

 

Osteotomía desrotadora de fémur proximal

Regreso al deporte. Actividades plenas y sin restricciones en aproximadamente 4 a 6 meses. Pre-Requisito: No tener dolor, sin inestabilidad, Rango articular normal,  fuerza normal o casi normal, Radiología: Consolidación ósea.

Con la indicación correcta para cada paciente en particular y una ejecución técnica  minuciosa (Fluoroscopia) se obtendrán resultados satisfactorios en la inmensa mayoría de los pacientes.